Apartman yönetiminin görülen lüzum üzerine Beni isten çıkartması dolayısıyla ayrıldığım, ................................... Apt. Yönetiminden İşe Başladığım tarihten , İşten ayrıldığım ........./............/.200.. (dahil) tarihine kadar geçen çalışma sürem boyunca bütün ücretimi ve pirimler imi tamamen almış bulunduğumu,
bundan başka ayrıca hafta tatili ve genel tatil günlerinde, kanunen ödenmesi gereken ücretlerimle, yapmış olduğum fazla mesailer karşılığı ücretlerimi,
yıllık ücretli izinlerimi ve ayrılış sırasında yıllık ücretli izne karşılık olan ücretimi ve benzeri bilcümle alacaklarımı ve ihbar ve kıdem tazminatımı tamamen almış olduğumu beyan ve kabul ederim.

Böylece adı geçen Apartman yönetiminden her türlü alacağımı eksiksiz almış bulunduğumu ve ücret, pirim, fazla mesai ücreti, yolluk, ihbar tazminatı ve kıdem tazminatı gibi veya bunlara hizmet akdinden, toplu iş sözleşmesinden veya kanuni haklarımdan dolayı hiçbir şekilde ve surette alacağım kalmadığını ve bir hak talebinde bulunmayacağımı ikrarla ................................................................. ADRESLİ APARTMAN YÖNETİMİNİ tekmil alacaklarımdan tam bir şekilde ibra eylerim.

İbra edenin Adı Soyadı: :.........................................

İşi :.........................................

İşten ayrılış Tarihi :.........................................

Telefon No :.........................................